ใบสมัครเข้าปฏิบัติ/Application form

ใบสมัครเข้ารับการอบรมวิปัสสนากรรมฐาน ณ. วัดไทยกรุงวอชิงตัน ดี.ซี.
APPLICATION FOR MEDITATION RETREAT AT WAT THAI, D. C.

Retreat Date ................................................

ชื่อ นาย/นาง/นางสาว ................................. นามสกุล...................................................
First Name ................ ........................... Last Name ..............................................


อายุระหว่าง Age range 20-30 / 31-40 / 41-50 / 51-60 / 61 ขึ้นไป up
เพศ Gender ........... ชาย Male .......... หญิง Female
ที่อยู่ Address .......................................................................................................
โทรศัพท์ Telephone ................................. Email Address อีเมล์ ...............................
ภาษาหลักในสื่อสาร Main language............. ภาษาอื่นที่เข้าใจ Other fluent languages ..............
ท่านทราบข่าวการปฏิบัติธรรมครั้งนี้จากใคร หรือวิธีใด? How did you learn about this retreat? .........................................................................................................................
ท่านเคยเข้าร่วมปฏิบัติธรรมมาแล้วหรือไม่? ............. เคย............. ไม่เคย
Have you had any previous experiences with meditation practices? ...........Yes ..........No
กรุณาระบุสถานที่ และระยะเวลาที่เคยเข้าปฏิบัติ If yes, please give details:
................................................................. ระยะเวลา How long?....................
................................................................. ระยะเวลา How long?....................
................................................................. ระยะเวลา How long?....................
ญาติหรือมิตรของท่านที่จะสามารถติดต่อได้ ในกรณีที่มีการเจ็บป่วยฉุกเฉินระหว่างการฝึกอบรมIn case of emergency, please provide your family/friend’s name and telephone number
ชื่อ Name ................................................. โทรศัพท์ Telephone ................................
ชื่อ Name ................................................. โทรศัพท์ Telephone ................................
ข้าพเจ้าได้อ่านและทำความเข้าใจกฏระเบียบข้อบังคับและตารางเวลาปฏิบัติของการอบรมครั้งนี้เป็นอย่างดีแล้ว และขอรับรองว่าจะปฏิบัติตามทุกประการตลอดระยะเวลาการอบรมครั้งนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามาเข้าปฏิบัติที่วัด ด้วยความสมัครใจของข้าพเจ้าเอง ในกรณีที่ประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วย อันมีสาเหตุมาจากตัวข้าพเจ้าเอง ข้าพเจ้าสัญญาว่าจะไม่เอาผิดและ/หรือ เรียกร้องค่าเสียหายใดๆ กับวัด
I acknowledge that I have carefully read and understood the retreat guidelines. I agree to abide by all the rules and regulations for the duration of the retreat. I hereby certify that the above information is true to the best of my knowledge. I further hereby waive and release, indemnify, hold harmless and forever discharge Wat Thai, D. C., and its agents and officers from all claims and expenses of every kind and nature, whether known or unknown, arising from or anyway related to my participation in any of activities conducted on the premise of Wat Thai, D. C

ลงชื่อ Signature............................................................. วันที่ Date ...................